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Doc. 9903
11 septembre 2003
La réforme des systèmes de santé en Europe : concilier équité, qualité et efficacité
Rapport
Commission des questions sociales, de la santé et de la famille
Rapporteur : M. Ovidiu Brînzan, Roumanie, SOC
Résumé
La réforme des systèmes de santé dans les Etats membres du Conseil de l’Europe est un processus pratiquement continu qui s’efforce de concilier des objectifs souvent contradictoires : optimiser la qualité, l’efficacité et l’égalité d’accès tout en garantissant la viabilité du système dans un contexte de ressources publiques limitées et de changements démographiques et technologiques rapides.
Les pays d’Europe centrale et orientale ont dû faire face au défi particulièrement difficile de mettre en place des systèmes équitables, équilibrés et durables dans le contexte de la transition vers une économie mixte.
L’Assemblée considère que, conformément à l’objectif d’une cohésion sociale et d’une solidarité accrues, le principal critère pour apprécier le succès de la réforme des systèmes de santé doit être l’accès effectif aux services de santé pour tous sans discrimination en tant que droit fondamental de l’individu. Il convient en outre d’identifier des mesures permettant d’accroître les ressources disponibles et de contenir les dépenses sans compromettre l’égalité d’accès et de porter une plus grande attention à la prévention et aux soins primaires.
Dans certains pays membres, la vague de chaleur estivale a tragiquement mis en évidence les faiblesses des systèmes de santé en termes de prévention, de capacité des services d’urgence, de manque de lits d’hôpitaux, de pénurie d’effectifs et, plus généralement, de fonds appropriés – non seulement en matière de soins mais également de financement de l’aide à domicile, du soutien et du soin aux personnes âgées vivant seules.
L’Assemblée recommande de considérer la prévention comme un « quatrième pilier » indépendant qui s’ajoute aux soins de courte durée, aux soins de longue durée et à la réadaptation, de donner un degré de priorité plus élevé aux soins primaires et au rôle des médecins généralistes, et de renforcer le respect pour les droits des patients. Elle recommande au Comité des Ministres de mettre en œuvre des programmes d’assistance dans le domaine de la santé afin de renforcer la mise en œuvre de ses recommendations, de charger le Comité compétent de poursuivre son travail sur la révision des articles 11 et 13 de la Charte sociale européenne en vue d’en élargir le champ et d’étudier les tendances dans les politiques de santé des Etats membres, susceptibles de réduire l’égalité d’accès aux systèmes de santé.
I. Projet de recommandation
1. L’Assemblée parlementaire rappelle l’engagement pris en 1996 par les ministres de la Santé des Etats membres européens de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), tous Etats membres du Conseil de l’Europe, de promouvoir les principes définis dans la Charte de Ljubljana sur la réforme des systèmes de santé en Europe. Selon ces principes, la réforme des systèmes de santé européens doit être guidée par les valeurs fondamentales que sont la dignité humaine, l’équité, la solidarité et l’éthique professionnelle ; avoir pour objectif l’amélioration de la santé ; répondre aux besoins et attentes des citoyens, qui partagent la responsabilité de leur propre santé ; viser l’amélioration de la qualité des soins dispensés, y compris leur rapport coût-efficacité ; se fonder sur un financement viable pour permettre une couverture universelle et un accès équitable ; et accorder une importance particulière aux soins de santé primaires.
2. Sept ans plus tard, l’Assemblée parlementaire note que la réforme des systèmes de santé dans les Etats membres du Conseil de l’Europe est un processus pratiquement continu qui s’efforce de concilier des objectifs souvent contradictoires ; il s’agit d’accroître autant que possible la qualité, l’efficacité et l’égalité d’accès tout en garantissant la viabilité du système dans un contexte de ressources publiques limitées et de changements démographiques et technologiques rapides. Ce processus a entraîné une certaine convergence entre les systèmes dits de type « Bismarck », fondés sur des cotisations et gérés par les partenaires sociaux, et les systèmes dits de type « Beveridge », qui sont universels, financés par l’impôt et contrôlés par l’Etat.
3. Les pays d’Europe centrale et orientale ont dû faire face au défi particulièrement difficile de mettre en place des systèmes équitables, équilibrés et durables dans le contexte de la transition vers une économie mixte.
4. L’Assemblée considère que, conformément à l’objectif d’une cohésion sociale et d’une solidarité accrues, défini en 1997 par le Deuxième Sommet des Chefs d’Etat et de Gouvernement du Conseil de l’Europe, le principal critère employé pour apprécier le succès de la réforme des systèmes de santé doit être l’accès effectif aux services de santé pour tous sans discrimination en tant que droit fondamental de l’individu, et en conséquence, l’amélioration du niveau général de santé et de bien-être de la population dans son ensemble.
5. Pour faire face à la pression financière liée à la couverture universelle du système de santé et au coût croissant des soins secondaires, une plus grande importance doit être donnée à la prévention et aux soins primaires. Il convient en outre d’identifier des mesures permettant d’accroître les ressources disponibles et de contenir les dépenses sans compromettre l’égalité d’accès. A cet égard, on devrait étudier les incidences de la participation aux frais et des assurances privées, et identifier les bonnes pratiques.
6. L’Assemblée parlementaire se félicite des avancées considérables récemment accomplies par le Comité des Ministres, notamment la Recommandation (97) 17 sur les systèmes d’amélioration de la qualité ; la Recommandation (98) 7 relative aux aspects éthiques et organisationnels des soins de santé en milieu pénitentiaire ; la Recommandation (99) 21 sur les critères de gestion des listes d’attente et des délais d’attente des soins de santé ; la Recommandation (2000) 5 sur le développement de structures permettant la participation des citoyens et des patients au processus décisionnel concernant les soins de santé ; la Recommandation (2001) 12 sur l’adaptation des services de soins de santé à la demande de soins et de services des personnes en situation marginale ; et la Recommandation (2001) 13 sur le développement d’une méthodologie dans l’élaboration de lignes directrices pour de meilleures pratiques médicales.
7. L’Assemblée parlementaire souligne qu’il est nécessaire de systématiquement promouvoir la mise en oeuvre, par les Etats membres, de ces Recommandations et d’autres Recommandations du Comité des Ministres dans le domaine de la santé, ainsi que des recommandations émises par les Conférences des Ministres européens de la Santé, dont la dernière s’est tenue à Oslo le 12-13 juin 2003 et avait pour titre « Santé, Dignité et Droits de l’homme ».
8. L’Assemblée parlementaire salue le travail accompli dans le domaine de la santé par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) et attend avec intérêt, notamment, les résultats de son projet en cours sur la santé (2001-2004) visant à mesurer et analyser les performances des systèmes de santé dans ses Etats membres, ainsi que les facteurs affectant ces performances, tels que les délais d’attente en chirurgie élective.
9. Etant donné le caractère de plus en plus international des menaces à la santé et des demandes à l’égard des systèmes de santé, par le biais par exemple des épidémies, du « tourisme de santé », du recrutement de personnel médical ou du terrorisme biologique, l’Assemblée parlementaire estime que les politiques de santé devraient entrer dans le champ de compétence de l’Union/Communauté européenne dans le cadre du Traité Constitutionnel.
10. En conséquence, l’Assemblée parlementaire recommande que le Comité des Ministres :
i. réaffirme le rôle de l’Etat dans la régulation des systèmes de santé ;
ii. renforce ses programmes d’assistance dans le domaine de la santé afin d’accroître la mise en oeuvre de ses recommandations aux gouvernements des Etats membres ;
iii. charge le comité compétent de poursuivre son travail sur la révision des articles 11 et 13 de la Charte sociale européenne en vue d’en élargir le champ ;
iv. étudie les tendances, dans les politiques de santé des Etats membres, susceptibles de réduire l’égalité d’accès aux services de santé, telles que l’augmentation des contributions des patients (« participations »), l’encouragement des régimes d’assurance privée et la concentration des ressources sur des hôpitaux modèles ;v
v. invite les Etats membres à employer comme principal critère, pour apprécier le succès de la réforme des systèmes de santé, l’accès effectif aux services de santé pour tous sans discrimination en tant que droit fondamental de l’individu, et en conséquence, l’amélioration du niveau général de santé et de bien-être de la population dans son ensemble ;
vi. appelle les Etats membres à considérer la prévention comme un « quatrième pilier » indépendant qui s’ajoute aux soins de courte durée, aux soins de longue durée et à la réadaptation ;
vii. appelle les Etats membres à donner un degré de priorité plus élevé aux soins primaires et au rôle des médecins généralistes afin de réduire les dépenses et d’améliorer la santé et le bien-être de la population ;
viii. appelle les Etats membres à renforcer le respect pour les droits des patients.
II. Exposé des motifs par M. Brînzan
Introduction
1. Les systèmes de santé européens ont connu plusieurs vagues de réformes de nature différente, et doivent s’attendre à en définir de nouvelles ! Les dernières réformes radicales à Ouest de l’Europe datent de fin 1970-début 1980, dans les pays méditerranéens. Les réformes des années 1980 ont tenté de maîtriser les dépenses pour les adapter au ralentissement de la croissance dû aux chocs pétroliers (1973-79), croissance passée de 5% en moyenne à moins de 2% dans les grands pays. Les réformes des années 1990 diffèrent selon qu’il s’agit de l’Ouest ou de l’Est. Dans le premier cas, à l’Ouest, la réforme est permanente, tous les 3 à 5 ans en moyenne, mais ne remet pas en cause l’organisation traditionnelle ; on se préoccupe de qualité des soins et d’équité d’accès. Dans le second cas, dans les pays d’Europe centrale et orientale (PECO), des réformes fondamentales s’élaborent après la chute des systèmes de Semashko, inspirés par les Soviétiques.
2. La charte de Ljubljana, en 1996, a défini les principes fondamentaux devant inspirer ces réformes : une politique globale de santé, pour améliorer la santé et répondre aux besoins individuels de citoyens plus responsables de leur propre santé, fondée sur la prévention, l’apport des autres secteurs, enfin sur les soins primaires, garantissant un bon rapport coût-efficacité, justifiée par une évaluation compréhensible, susceptible de recueillir un large consensus. Ces principes exigeant de réaffecter les ressources, de constituer des réseaux, d’introduire des incitations financières ou des formes de concurrence, une plus grande autonomie de gestion, des contrats entre les agents, enfin plus de responsabilité et d’autonomie parmi les personnels de soins.
3. Sur ces principes l’accord reste général. Mais on passe difficilement des grandes idées et principes à une organisation concrète les respectant ! Qu’en est-il de leur mise en œuvre en 2003 ?
4. D’abord, quelle part de leur PIB les pays européens consacrent-ils à leur santé ? A l’Ouest, un consensus semble se dégager pour la dépense publique (impôts ou cotisations obligatoires) : entre 6 et 8% du PIB. Comme les USA ou le Japon (6,5 et 6% respectivement). En revanche, la dépense privée (ticket modérateur ou assurances volontaires) varie d’un pays à l’autre : 7,5% aux Etats-Unis, 1,5% au Japon, entre 1 et 2,6% en Europe (Royaume-Uni et France ou Allemagne). La participation directe des malades ou celle des assurances privées restent marginales en Europe, excepté en France et en Allemagne. La dépense publique couvre partout les soins non assurables (pauvres, vieux, maladies graves) et se révèle porteuse de solidarité, mais elle ne semble pas pouvoir dépasser 6 à 8% du PIB, quelle que soit la richesse du pays ; la dépense privée permet d’augmenter la dépense totale et donc l’emploi, comme aux Etats-Unis, mais elle est porteuse d’inégalité de financement et d’accès ; l’Europe et le Japon y font moins appel. On remarque que les Etats-Unis consacrent à peu près le même pourcentage de dépense publique que le Royaume-Uni (autour de 6%) alors que la dépense globale varie du simple au double entre ces deux pays (13,5 et 7% du PIB respectivement). Dans ces conditions, les Etats-Unis ne couvrent pas 15% de leur population, alors que le Royaume-Uni en couvre 100%. L’idée de convergence : rattraper le niveau moyen atteint en Europe, a joué un rôle majeur dans la décision des anglais d’augmenter leur dépense publique de santé en 2002.
5. Les pays PECO, qui consacraient un pourcentage très faible (4 à 5%) d’un PIB lui-même bas à leur santé, augmentent cette part ; cependant la récession qui a suivi la transition du début des années 1990 a fait diminuer le pouvoir d’achat du montant disponible pendant plusieurs années dans certains pays (de moitié dans les pays d’Asie anciennes républiques autrefois rattachés à l’URSS). Ces pays rattrapent peu à peu les niveaux constatés dans les pays les moins dépensiers d’Europe de l’Ouest (autour de 7%) au fur et à mesure qu’ils s’enrichissent. Ainsi les dépenses de santé sont-elles passées de 3,4% du PIB Lithuanien à 6,7% entre 1990 et 2000, dont 4,5% de fonds publics. Presque tous ont emprunté à l’Allemagne le concept « d’assurance maladie obligatoire » étroitement régulée par la loi.
6. Il semble donc se dégager un plafond de dépense publique pour la santé autour de 6 à 8% du PIB ; aller au-delà dans la situation économique actuelle où de nouvelles priorités se font pressantes, comme l’éducation ou la sécurité, ne semble réaliste dans aucun pays. Les pays qui dépenseront plus financeront probablement la différence par des contributions privées, comme en témoignent à l’Ouest la France et à l’Est la Lituanie, et doivent de ce fait accepter plus d’inégalité.
Principes directeurs pour la réforme
7. Les principes européens restent vivaces et aucun pays ne les remet en cause. Ces principes sont : mise en commun des risques, préfinancement des soins, couverture universelle de la population par un système de soins où chacun finance selon ses capacités contributives, mais bénéficie des services offerts en fonction de ses besoins médicaux. Principes qui s’avèrent compatibles avec la stabilité des mécanismes de financement : impôt ou cotisations sociales selon les groupes de pays. On s’interrogeait sur la différence entre les systèmes de Bismarck, fondés sur des cotisations sociales et gérés par les partenaires sociaux, et les systèmes de Beveridge, universels, financés par l’impôt et contrôlés par l’Etat. Cette distinction tend à s’estomper pour le financement alors qu’elle reste vivace pour l’organisation. Mais les réformes induisent une forme de convergence pour faire face à des problèmes différents par nature. Cette évolution laisse penser que la boîte à outils des instruments de gestion et d’organisation, testés dans les pays pionniers, devient peu à peu universelle et que toutes les réformes font appel à une partie d’entre eux.
8. Les systèmes de Bismarck contrôlent difficilement leur dépense globale et offrent plus de services à leurs assurés, mais leur conception même intègre des inégalités de traitement entre les professions ou les secteurs économiques ; ceux de Beveridge maîtrisent mieux leur dépense globale mais génèrent des files d’attente ou des restrictions de choix, et constatent la persistance, voire l’accroissement des inégalités. Les réformes sont donc motivées par des objectifs différents dans l’une et l’autre groupe. Mais elles aboutissent souvent à des solutions convergentes par l’usage d’outils de rémunération ou de régulation communs ou semblables. Chaque pays met en œuvre des réformes récurrentes, tous les trois ou quatre ans en moyenne comme en témoignent les réformes allemande ou anglaise ; chacune consiste en des ajustements dans la régulation, sans modifier fondamentalement le système dans ses principes.
9. L’Allemagne impose peu à peu de mettre en commun le coût des risques entre les assurances maladies obligatoires, ce qui revient à universaliser ce principe ; elle impose aux structures corporatistes qui gèrent le système de soins de limiter leur dépense publique ; elle les dote de mécanismes de financement logiques : point flottant pour les spécialistes, prix plafond pour les médicaments, forfait par pathologie pour les hôpitaux, enfin une gestion rationnelle des maladies lourdes ; les divers va-et-vient dans ces tentatives témoignent des difficultés rencontrées pour ajuster ces mécanismes. L’Angleterre, pour sa part, introduit des procédures de négociation dans son système bureaucratique et universel, avec les mêmes hésitations et va-et-vient dans le calendrier des réformes. Le système de Bismarck introduit dans un système corporatiste organisé selon le principe de la négociation des limites budgétaires et des mécanismes d’incitations financières. Le système de Beveridge introduit dans sa rigidité des procédures de marché (réforme de 1991), puis de négociation (réforme de 2002). Une certaine convergence en découle. Tous les pays de l’Ouest se posent la question : comment concilier demain qualité, efficience et solidarité dans une société vieillissante sous la pression d’une innovation technologique permanente ?
10. Quelles nouvelles régulations ? Plus de liberté de choix, plus de responsabilité ont conduit à introduire la concurrence entre les assurances maladie statutaires obligatoires en Allemagne, aux Pays-Bas, en Israël et en Suisse. Des assurés libres de choisir leur assurance maladie tendent à se grouper par niveau de risque ; cette solution exige donc un fort encadrement législatif, une définition stricte des obligations des organismes, une redistribution des fonds en fonction du risque supporté par chacun. En fait, la concurrence reste limitée, mais le choix offert ouvre une plage de liberté aux citoyens et pousse les organismes assureurs à s’interroger sur leur efficacité. L’assurance privée reste marginale, sauf en France.
11. Les succès obtenus dans l’adaptation des dépenses à la croissance économique depuis 1980 ont mis presque tous les systèmes de santé européens en situation de budget limité. Ils furent dès lors contraints de privilégier les actions les plus efficaces, donc d’évaluer les soins, en particulier les nouvelles technologies et de définir des critères de priorité, voire d’exclusion de soins jugés non efficaces ou non prioritaires. Aucun n’y échappe : tant le Royaume-Uni que la France. Beaucoup ont crée des agences d’évaluation chargées de définir ce que sont les soins efficaces ou inutiles, comme NICE au Royaume-Uni ou l’AFSSA en France. Autant les débats en résultant furent riches, autant la réduction du « panier de biens et services » élu au financement collectif fut difficile, voire impossible. La France en offre un bon exemple avec les médicaments sans SMR (service médical rendu) si difficiles à renoncer à rembourser. La pression de l’industrie pharmaceutique ou des hôpitaux, surtout les maternités, se révélant parfois incontournable. Quand on ne peut pas faire payer le malade, pour des raisons de justice et de cohésion sociale, quand on ne sait pas, techniquement ou politiquement comment limiter l’accès aux soins, et quand la dépense est plafonnée par la croissance économique, le rationnement est implicite et se traduit par des files d’attente, comme en l’Angleterre ou par des pénuries de personnels, bien observables dans plusieurs pays comme la France. Réalité incontournable : si le rationnement ne se fait pas par les prix, il doit être explicite, ou se traduit soit par des files d’attente (Italie ou Angleterre) soit par des paiements sous la table (Pays moins avancés de l’Est)
12. L’OCDE tente d’évaluer l’origine de ces files d’attente par exemple en chirurgie, présentes dans une majorité des pays européens. On constate en particulier que les chirurgiens opérant à la fois dans le secteur public et dans le secteur privé peuvent être incités à laisser se former une file d’attente dans le premier pour générer une demande accrue dans le second. Des incitations financières appropriées ou des contrôles pour limiter ces incitations perverses devront donc être introduits.
13. Les banques de données de l’OMS (Health for all) ont été très utiles pour repérer les qualités et les défauts des systèmes nationaux, et faire prendre conscience de l’urgence des réformes ou pour choisir leur orientation. Mais les classements simplistes, tels celui publié en 2000, qui place la France au premier rang, peuvent justifier l’opposition à une réforme pourtant nécessaire. Les travaux actuels de l’OMS sont orientés vers la production de santé, à partir des recherches de l’Université de Cambridge. L’OMS y exploite le concept de HALE (Health Active Life Expectancy), et tente d’apprécier le degré de responsabilité et d’équité dans le financement. Tous ces travaux démontrent combien les actions menées en dehors du système de santé, comme l’éducation, la nutrition, la prévention des comportements à risque comme le tabagisme, l’alcoolisme, ou la vitesse, exercent un effet déterminant sur la santé des hommes adultes en particulier. Or, les réformes intègrent mal cet aspect pluridisciplinaire, surtout dans les pays de l’Est, plus soumis à la pression industrielle et à celle de la demande pour un mode de vie occidental. Les travaux de l’OMS mettent aussi en évidence les effets sanitaires des migrations et de la nouvelle pauvreté en Europe, due soit à l’exclusion des populations sans qualification professionnelle à l’Ouest, soit à la reconversion des combinats d’Etat à l’Est, qui crée un nouveau chômage et une dramatique pauvreté parmi les femmes, les enfants et les vieillards. Les réformes actuelles répondent à la demande pressante de la classe moyenne, mais elles prennent mal en compte cette demande marginale pour une médecine de catastrophe ou d’urgence, sans solution dans le seul système de santé. L’inégalité croît donc fortement, en contradiction avec les principes européens, voire avec la situation prévalant sous le communisme.
14. Les systèmes de santé européens de l’Ouest atteignent une grande égalité dans l’accès aux soins, souvent à peu près gratuits, dans la mesure où les réformes les font tendre de plus en plus vers le système universel. La France par exemple a crée la CMU en 2000 (Couverture Médicale Universelle) pour les populations pauvres. Mais, les systèmes universels sont porteurs d’une contradiction : en couvrant la population moyenne, ils deviennent de plus en plus coûteux, et rencontrent alors d’insurmontables difficultés à couvrir des pauvres en nombre croissant. La marginalisation de populations entières, dans les Balkans par exemple, qui suscite d’importantes migrations, pose à la région Europe des problèmes de « cohésion sociale » comparables à ceux de l’après-guerre.
Réformes des pays d’Europe centrale et de l’Est
15. Les réformes des pays d’Europe de l’Est sont d’une autre nature. Leurs systèmes de santé à la fois manquaient de ressources et étaient sur-dimensionnés, surtout en hôpitaux et médecins, mais sous équipés en technologies modernes ; leurs médecins, en général salariés, et leurs personnels de soins étaient sous-payés et de ce fait à la fois inefficients et incités à demander des paiements sous la table pour compenser cette injustice ; les systèmes de gestion et d’information étaient bureaucratiques. La santé de la population était défaillante : faible espérance de vie, forte mortalité à l’âge adulte, excès de décès par cancers, suicide, maladies cardio-vasculaires. Une partie de ces décès étant dus à des causes extérieures comme les accidents du travail, le tabagisme ou l’alcoolisme. La récession économique par laquelle a débuté la transition a fait réapparaître la mortalité par infections ou tuberculose et accroître les accidents ou les empoisonnements. Les industriels de la cigarette, de l’automobile ont tiré parti de la transition pour encourager les comportements à risques, assimilés au « mode de vie capitaliste ». Dès la transition il fallut réduire de manière drastique et souvent autoritaire le nombre des lits hospitaliers, répondre à une forte demande de la population pour des soins de qualité et la liberté de choix, à une exigence d’ajustement des
revenus et de la part des médecins. Et aussi transférer des ressources des hôpitaux vers les moyens de long séjour, vers la médecine généraliste et la prévention. Enfin collecter des moyens financiers par des circuits nouveaux auprès d’entreprises jeunes et fragiles, ce qui créa dans un premier temps des déficits financiers importants.
16. La réforme s’est donc déroulée dans un environnement macroéconomique difficile, avec un PIB décroissant, un chômage croissant, beaucoup de travail informel difficile à faire contribuer au coût. Une situation pourtant réputée peu propice aux réformes à l’Ouest. Il s’agissait pour ces pays de réformes radicales : il leur fallait rien moins qu’adopter ou inventer de nouveaux systèmes de santé. Beaucoup d’entre eux se sont inspirés des principes et des outils expérimentés dans les pays plus avancés de l’Ouest et les ont combinés parfois avec hardiesse.
17. La Hongrie offre l’un des exemples les plus cohérents de ce type de réforme. Avec la création de fonds indépendants du budget de l’Etat pour le financement. La Hongrie a orienté son organisation vers la prévention et les soins primaires. Faisant vivre ensemble des structures privées (pharmacies) et publiques (hôpitaux). Ce pays a emprunté et adapté les formules de rémunération expérimentées et ayant fait leurs preuves à l’Ouest : libre choix du médecin généraliste rémunéré par une capitation à l’anglo-saxonne ; hôpitaux financés par un forfait lié à la pathologie (type DRG) à l’américaine pour les soins aigus, et au prix de journée, type européen, pour les longs séjours ; système de points à l’allemande pour rémunérer les spécialistes financés à l’acte. Un joli mélange et une extraordinaire modernité dont aucun pays de l’Ouest ne peut se prévaloir. La Hongrie a aussi introduit des mécanismes de quasi-marché en créant des Organisations de gestion des soins, financés par une capitation, chargés de passer contrat avec les généralistes pour les soins primaires. 92% de ces généralistes sont des travailleurs indépendants, les autres sont employés par les municipalités. Ils doivent soigner la population du territoire pour lequel ils ont passé contrat, et respecter des protocoles de soins. Après cinq années la réforme a accru l’efficience ; les médecins utilisent des protocoles de soins et leurs revenus ont doublé ; les durées de séjour à l’hôpital ont diminué de 20% et le nombre de lits de long séjour a cru. La Hongrie conçoit la réforme comme un « processus » détruisant l’organisation originelle et modifiant les équilibres financiers, mais, contrepartie inévitable, créant des gagnants et des perdants. Cette définition correspond bien à l’évolution des plus avancés des PECO.
Tendances de la gestion des soins de santé
18. Quelles réformes seront nécessaires pour faire face aux deux évolutions lourdes : le progrès technique qui stimulera offre et demande de soins ; le vieillissement de la génération du baby-boom de l’après-guerre qui provoquera entre 2010 et 2040 un puissant choc de demande ? (Voir Majnoni d’Intignano). Pour comprendre les enjeux de cet avenir prochain, il convient de se rappeler l’équivalence macroéconomique fondamentale qui lie les trois aspects des soins dans tout système de santé.
1) L’offre de soins ou les revenus des professionnels (produit de leurs salaires S ou honoraires H par de leur nombre N) ; 2) la demande ou la consommation ( produit du prix unitaire des soins P par la quantité de soins consommés Q ; 3) les moyens de financement ou la dépense (somme des fonds publics ou prélèvements obligatoires, impôts I et cotisations C, de la participation M des malades et des primes d’assurance A). L’équivalence s’écrit :
Offre = Demande = Ressources
Revenu des = Dépense = Moyens de
Professionnels = de soins = financement
(H + S) x N = P x Q = (I + C) + M + A
H + S = honoraires et/ou salaire et N = nombre de soignants
P = prix unitaire des soins et Q = volume consommé de soins
I + C = impôts ou cotisations, M = coût supporté par le malade et A = primes d’assurances
19. Il se forme toujours une coalition d’intérêts entre la population qui souhaite plus de soins, donc voir augmenter P et Q, prix et volume des soins, et les travailleurs de la santé, médecins en ville et à l’hôpital, qui souhaitent voir augmenter leurs revenus, H et S ; et leur nombre N, donc l’emploi ; coalition au détriment des payeurs qui versent les impôts et les cotisations. Enfin, les fonds publics sont porteurs d’égalité, mais doivent être maîtrisés par le Parlement dans les économies démocratiques, alors que les fonds privés sont à la charge des malades ou des plus riches, et sont donc porteurs d’inégalité, mais peuvent augmenter sans limite, tout comme la dépense d’automobiles.
20. Le vieillissement concernera d’abord les « jeunes vieux » arrivant à la retraite, demandeurs de soins classiques, médicaments surtout, dont la pression sera forte surtout dans les pays de l’Est ; puis, vingt ans plus tard, les plus de 80 ans, demandeurs de soins personnels, donc de travail, alors justement que la population d’âge actif va diminuer dans toute la zone européenne. L’Allemagne et les pays méditerranéens en souffriront le plus à cause de leur faible fécondité. Les dépenses de santé auront donc tendance à augmenter. Il faut y ajouter le financement des retraites, encore plus lourd. Ainsi, à situation constante, les dépenses cumulées de santé et de retraite, qui atteignent aujourd’hui 16 à 25% du PIB selon les pays, s’élèveraient à 25 à 30%. Impossible à financer sans une croissance minimum de 5% par an ; or, au cours du XX° siècle, une telle performance n’a jamais été atteinte en dehors des trente glorieuses, de 1945 à 1975. Il semble peu probable qu’un continent ayant un taux d’activité exceptionnellement faible, 66% contre plus de 75% aux Etats-Unis ou au Japon, et une fécondité basse, atteigne une pareille performance, sauf modification drastique du marché du travail. Dès lors, trois scénarios de réforme éclairent les décisions à prendre et leurs conséquences possibles compte tenu des réalités structurelles de nos systèmes de santé. Tous sont porteurs de rupture et de conflit.
Conclusions : trois scénarios pour l’avenir
21. 1° scénario : un conflit entre les générations. Hésitant devant l’ampleur des remises en causes, les gouvernements augmentent en même temps les cotisations de santé et de retraite. Sans parler du coût du chômage. La charge sur les générations actives, peu nombreuses, absorbe presque le tiers du PIB européen, ce qui ralentit la croissance, car les prélèvements nécessaires pèsent sur l’économie et l’emploi. Un conflit entre les payeurs, jeunes, actifs et bien portants, et les bénéficiaires, vieux, retraités et malades, en résulte. Le graphique ci-dessous, qui concerne la Lituanie, illustre bien cette différence entre une population active qui génère les revenus et dépense peu pour sa santé, et une population retraitée qui dépense plus qu’elle ne reçoit de revenus en tant que retraitée. Elle permet de comprendre la nécessaire redistribution des moyens entre les générations pour financer les soins. La charge financière imposée par les inactifs tend à devenir trop lourde pour les actifs.
22. Les actifs remettent alors en cause les droits acquis définis par leurs aînés à leur profit. Ce scénario peut déboucher sur l’inflation ou sur un conflit politique. La seule manière d’y échapper, tout en conservant les droits actuels, serait d’augmenter fortement le taux d’activité au-delà de 60 ans, jusqu’à 65, voire 70 ans à temps partiel, à la fois pour stimuler la croissance économique et pour fournir le travail nécessaire aux soins à donner aux citoyens très âgés. Cette adaptation touchera surtout les femmes, aujourd’hui actives, et qui devront s’occuper de ces vieillards. La Suède illustre cette adaptation, avec un taux d’activité élevé et un âge tardif de départ à la retraite, après une période d’activité à temps partiel. C’est la seule manière de sauver l’état providence européen tel qu’il se présente aujourd’hui.
23. 2° scénario : un conflit philosophique. Ce scénario se déroule en deux temps. Les gouvernements commencent par renforcer les régulations déjà mises en œuvre au cours des années 1980 et 1990 pour contenir la dépense de soins et préserver un taux de remboursement élevé. Cette action limite l’emploi dans le secteur de la santé alors que la demande augmente brutalement. On suscite ainsi une coalition d’intérêts entre les professionnels de la santé, menacés dans leur emploi et dans leur revenu, et les retraités, dont les besoins restent insatisfaits. Fragiles, les démocraties européennes réagissent par la régulation indolore : augmenter la participation financière des malades pour la plupart des soins, comme l’on déjà fait l’Italie ou la France. Les principes fondamentaux des systèmes européens, gratuité d’accès, solidarité, se trouvent remis en cause, et un sentiment de rationnement des soins ou du progrès des techniques médicales se diffuse. Les réformes se font en ordre dispersé, les pays les plus avancés dans la régulation, tels les petits pays du Nord, souffrant moins. Ce scénario pourrait générer une opposition au processus d’intégration européenne. Certaines réformes budgétaires ont déjà engendré ce type de réaction en Suède ou au Danemark, pays ayant voté contre l’appartenance à la zone euro.
24. 3° scénario : un conflit politique. Une dernière possibilité se fonde sur la réalité économique et remet en cause la conception actuelle du droit aux soins en Europe. Une partie des dépenses de santé est en effet devenue une consommation courante dans les sociétés avancées, voire une dépense de bien-être ou de confort. Cette partie des dépenses de santé est peu concentrée : chacun dépense une somme modérée en proportion de son revenu et à peu près également répartie dans la population. Elle est donc solvable pour la majorité de la population. Il s’agit d’une partie des médicaments, de ceux qui sont utilisés en dehors de leurs indications d’usage, vendus dans les supermarchés. Il s’agit aussi de certaines kinésithérapies ou des cures thermales… enfin de traitements que la collectivité ne juge pas essentiels, contre l’impuissance sexuelle, les petits risques comme la grippe, les faibles douleurs, le stress et la fatigue, enfin de produits à la frontière entre la nourriture et les soins, les vitamines, les « alicaments » (aliments et médicaments). Ces soins cesseraient d’être remboursés. Un véritable consumérisme de la santé se développerait alors, les intéressés choisissant librement des traitements sur lesquels ils seraient bien informés. La dépense collective de santé pourrait diminuer de 20 à 30%, mais la dépenses totale augmenter parallèlement, soutenant l’activité et l’emploi. Beaucoup de pays, en définissant des « listes noires » de médicaments, comme le Royaume-Uni, ou en adoptant des « prix de référence » comme l’Allemagne, se sont déjà engagés dans cette voie. Ce scénario est difficile à mettre en œuvre : il exigerait d’une part que les gouvernements définissent précisément le « panier de biens et services » remboursés, ce qu’ils ne savent ou ne veulent pas faire actuellement ; d’autre part que les médecins prescripteurs collaborent activement à faire le tri et à respecter ce choix collectif. Une attitude difficile à obtenir dans les pays Latins et en France. Ce scénario à la hollandaise évite de limiter la croissance, puisque les prélèvements obligatoires augmentent moins, la demande solvable de soins crée de l’activité et des emplois, comme aux Etats-Unis et l’éthique européenne est préservée pour les risques lourds. Par sa modernité et s’il était assimilé à une évolution à l’américaine, créant une médecine à deux vitesses, ce scénario pourrait créer un conflit politique. Il serait en effet en rupture avec la tradition social-démocrate de couverture croissante des dépenses de soins par l’état providence européen.
25. En tout état de cause, il ne semble pas exister de solution sans réforme de grande ampleur. Une nouvelle vague de réformes est à prévoir rapidement dans la mesure où il faut en moyenne cinq années pour concevoir, mettre en œuvre et voir agir une telle réforme. Or, toute réforme créera des gagnants et des perdants, suscitant forcément des conflits. La question est aujourd’hui : quel conflit les gouvernements européens sont-ils le plus capables d’affronter et de gérer compte tenu des valeurs qu’ils tiennent à préserver ?
La vague de chaleur de 2003 a révélé les lacunes du système de santé
26. Il est généralement admis qu'il s'agissait de l'été le plus chaud depuis 50 ans puisque les températures en Europe ont progressivement atteint les 40°, provoquant des pics de mortalité, notamment chez les personnes âgées. Les conséquences de cette vague prolongée de chaleur ont durement frappé la France, le Portugal, l'Espagne et l'Italie, mais aussi la Belgique, les Pays-Bas, l'Allemagne, les pays d'Europe centrale et les Balkans.
27. En France, le gouvernement a annoncé1 qu'au moins 11.500 personnes ont succombé à cette chaleur extrême, à la déshydratation et aux autres effets de cette chaleur écrasante durant les deux premières semaines d'août, quatre fois le nombre des victimes du World Trade Center. 80 % des personnes décédées étaient âgées de plus de 75 ans.
28. La crise liée à cette vague de chaleur a attiré l'attention du public sur les problèmes existant de pénurie d’effectifs dans les hôpitaux, dans les maisons de retraite, et parmi les aides à domicile. La crise a aussi révélé les conséquences des coupes budgétaires concernant la formation des infirmières et les réductions des allocations aux personnes âgées vivant seules.
Renvoi en commission: Doc. 9249, renvoi N° 2666 du 8 novembre 2001
Projet de recommandation adopté le 5 septembre 2003
Membres de la commission: Mme Belohorská (Présidente), MM Christodoulides (1er Vice-Président), Surján (2ème Vice-Président), Mme McCafferty (3rd Vice-Présidente), Mme Ahlqvist, MM. Alís Font, Arnau, Mme Bargholtz, M. Berzinš, Mme Biga-Friganović, Mme Bolognesi (remplaçant: M. Piscitello), MM. Brînzan, Brunhart, Buzatu (remplaçant: Ionescu), Çavuşoğlu, Colombier, Cox, Dees, Donabauer, Drljević, Evin, Flynn, Mme Gamzatova, MM. Geveaux, Giertych, Glesener, Gonzi, Gregory, Gülçiçek, Gündüz, Gusenbauer, Hegyi, Herrera (remplaçant: Mme Fernández-Capel), Hladiy (remplaçant : Borzykh), Høie, Mme Hurskainen, MM. Jacquat, Kastanidis, Klympush, Baroness Knight, MM. Lomakin-Rumiantsev, Mme Lotz (remplaçante: Mme Rupprecht), Mme Lučić, MM. Makhachev, Małachowski, Manukyan, Markowski, Marty, Maštálka, Mme Milićević, Mme Milotinova, MM. Mladenov, Monfils, Ouzký, Padilla, Pavlidis, Mme Pétursdóttir, MM. Podobnik, Popa, Poty (remplaçant: Timmermans), Poulsen, Provera (remplaçant: Tirelli), Pysarenko, Rauber, Riester, Rigoni, Rizzi (remplaçante : Mme Paoletti Tangheroni), Mme Roseira, Mme Saks, MM. Santos, Seyidov, Mme Shakhtakhtinskaya, MM. Slutsky, Sysas, Mme Tevdoradze, Mme Topalli, Mme Vermot-Mangold, M. Volpinari, Mme Wegener (remplaçant: Mr Haack), MM. Van Winsen (remplaçante: Mme Zwerver), Zernovski, ZZ…
NB: Les noms des membres qui ont pris part à la réunion sont imprimés en italique.
Secrétariat de la commission: M. Mezei, Mme Meunier, Mme Karanjac, M. Chahbazian
1 Communiqué du Ministre français de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées 31.08.03.