9 janvier 1995

Doc. 7213

RAPPORT

sur un engagement de qualité dans les soins de santé

et les examens cliniques et biologiques

(Rapporteur: M. DANIEL,

France, Groupe des démocrates européens)

Résumé

      La santé est un secteur sensible aux difficultés économiques. La maîtrise des coûts implique d'augmenter le capital santé de chaque individu en le responsabilisant et d'agir sur le niveau de qualité des soins dispensés.

      De nombreuses recommandations et autres textes ont été élaborés par le Conseil de l'Europe et l'Organisation mondiale de la santé pour garantir et améliorer la qualité des soins; ils sont peu connus à la fois des patients et des professionnels de la santé.

      «L'engagement de qualité en matière de santé du Conseil de l'Europe», tel que proposé ici, serait un acte volontaire des prestataires de soins qui s'engageraient ainsi à afficher dans leurs locaux les principales recommandations européennes et à les appliquer effectivement, favorisant de ce fait l'information et l'éducation pour la santé des patients. I

I. Projet de recommandation

1.       L'Assemblée rappelle le programme de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la santé pour tous en l'an 2000 et les nombreuses recommandations adoptées tant par elle-même que par le Comité des Ministres du Conseil de l'Europe en matière de santé publique et de soins de santé.

2.       Tous ces instruments juridiques ont été élaborés dans le souci de garantir et d'améliorer la qualité des soins, notamment médicaux, de les dispenser dans un cadre humain et dans le respect du droit de chaque individu à la protection sociosanitaire. Leur valeur est reconnue et leur pertinence restée entière, mais ces textes, bien que souvent incorporés au droit interne, sont malheureusement peu connus des professionnels et des usagers. Il est donc nécessaire de leur assurer une plus large diffusion et application.

3.       La santé est un secteur sensible aux difficultés économiques et contraintes budgétaires que connaissent la plupart des pays d'Europe, et tout particulièrement les pays en transition qui s'attachent à une réforme fondamentale de leur système de santé. La maîtrise des coûts de la santé implique d'augmenter le capital santé de chaque individu en le responsabilisant et d'agir sur le niveau de qualité des soins dispensés.

4.       Tout citoyen peut devenir un acteur privilégié de cette action. Pour ce faire, il est indispensable de promouvoir l'éducation pour la santé des citoyens, leur information et leur connaissance des principales exigences adoptées au niveau européen. La sensibilisation des prestataires de soins, des patients et des malades sera la garantie de l'amélioration de la qualité des soins et des investigations cliniques et biologiques de toute nature.

5.       Il importe également de promouvoir efficacement la recherche et d'en divulguer aussi rapidement que possible les résultats afin de permettre l'information tant du monde scientifique, que celle des patients et des malades.

6.       L'Assemblée recommande donc au Comité des Ministres:

      i. l'instauration d'un «engagement de qualité» et sa diffusion, en Europe, parmi tous les prestataires de soins de toute nature, afin de garantir une qualité des soins de niveau européen par l'application effective et l'affichage public des principaux textes pertinents de l'Organisation mondiale de la santé et du Conseil de l'Europe;

      ii. l'affichage devrait intervenir dans tous les locaux où des soins sont dispensés ou encore dans les salles d'attente des hôpitaux, des cabinets médicaux et chirurgicaux, des laboratoires d'analyses et de biologie ou tout autre lieu où le citoyen peut s'informer et s'éduquer à la santé;

      iii. cet engagement devrait être un acte volontaire des prestataires de soins, éventuellement enregistré auprès des académies de médecine ou des ordres nationaux des professions de santé qui pourraient jouer un rôle actif en cas de manquements répétés à l'engagement souscrit;

      iv. cet engagement devrait se traduire par la mention sur les plaques professionnelles et autres documents officiels:

«Médecin X..., hôpital Y..., signataire de l'engagement de qualité en matière de santé du Conseil de l'Europe»;

      v. en coopération avec les académies de médecine et les ordres nationaux de médecins et autres professionnels de la santé, le Conseil de l'Europe devrait veiller à ce que cette reconnaissance européenne de qualité des soins bénéficie à tous ceux qui respectent les prescriptions pertinentes, favorisant ainsi l'amélioration de la qualité des soins et leur harmonisation au niveau européen.

7.       Pour faciliter la mise en œuvre de cette recommandation, l'Assemblée invite le Comité des Ministres à créer un groupe de travail restreint:

      i. qui, entre autres, serait composé d'au moins trois experts consultants, désignés respectivement par l'Assemblée parlementaire, le Comité européen de la santé du Conseil de l'Europe et l'Organisation mondiale de la santé;

      ii. et qui, avec la participation du rapporteur de la commission des questions sociales, de la santé et de la famille, aurait à examiner et à définir les modalités propres à la réalisation de cette proposition et à son application pratique, et formulerait les recommandations pertinentes en accord avec les académies de médecine et les ordres professionnels nationaux.

II. Exposé des motifs

par M. DANIEL

Constat

1.       Le coût des soins de santé est en augmentation dans tous les pays européens et progresse plus vite que les PNB. Les problèmes économiques importants ainsi créés contraignent à des choix souvent dramatiques dans le domaine sanitaire qui affectent certaines catégories de la population, voire certains groupes de patients. Or, il importe d'améliorer le niveau de qualité des soins tout en maîtrisant la croissance des coûts et en soutenant la recherche scientifique.

2.       Les développements de la science médicale et des techniques d'investigation permettent de franchir des étapes inespérées tant dans les soins que dans la recherche clinique et biologique. Dans la conjoncture actuelle, ces progrès doivent cependant aller de pair avec des économies permettant les investissements nécessaires à la mise en œuvre d'installations et d'appareils, sans pour cela entraîner à long terme de dépenses additionnelles.

      Ceci est particulièrement d'actualité pour les pays d'Europe centrale et orientale qui doivent respecter des contraintes financières propres à la période de transition.

      Ces économies peuvent être réalisées grâce à l'éducation pour la santé et à une prévention rigoureuse. En effet, la politique de santé aujourd'hui ne se limite pas à soigner la maladie et à en réparer les effets, mais vise à augmenter le capital santé de chaque individu en le responsabilisant.

3.       En termes économiques, cette politique se traduit à long terme par une réduction des dépenses de santé. Par exemple, une infection croisée peut être à l'origine du prolongement du séjour à l'hôpital d'un patient pour une période estimée en moyenne entre une semaine à un mois. Bien qu'il soit impossible de calculer le taux moyen de surinfection hospitalière, il est cependant aisé à partir des statistiques sur la population hospitalière de chaque hôpital, de chiffrer le coût induit par ce type d'accident; il est considérable pour le budget de chaque pays puisque grossièrement un patient sur dix en est victime. De surcroît, il convient d'ajouter aux frais hospitaliers le remboursement des pertes de salaires pris en charge par la sécurité sociale.

      Un raisonnement analogue peut être tenu aussi bien dans le domaine des toxicomanies que dans celui des accidents de la route, etc.

4.       Le nombre des maladies progresse sans cesse et, parmi elles, notamment les infections nosocomiales. La prévention de ces maladies ainsi que le recours aux technologies de pointe doivent se développer dans le respect non seulement des règles établies pour leur parfaite utilisation, mais aussi eu égard aux prescriptions des codes et protocoles de déontologie.

5.       Sensibles aux différentes situations évoquées, les organisations internationales dont l'Organisation mondiale de la santé, le Conseil de l'Europe et l'Union européenne, mais également les académies de médecine, les ordres des médecins, de pharmaciens, de dentistes et autres professionnels de la santé sont conscients des progrès et avantages découlant de la qualité des soins tant pour l'individu que pour la société.

      Compte tenu des contraintes budgétaires des pays européens, ces organisations se fixent pour objectif le développement de la prévention primaire et de l'éducation pour la santé avec pour impératifs la protection individuelle et la qualité des soins.

6.       Ces organisations ont élaboré des instruments juridiques internationaux, des études dans le domaine des soins sanitaires ainsi que des investigations cliniques et autres; ces textes réglementaires de portée internationale restent peu connus des structures et personnels sanitaires, étant donné que ces documents issus d'organisations intergouvernementales s'adressent en priorité aux gouvernements et ne touchent qu'indirectement les professionnels.

      Ceci est valable tant pour les pays d'Europe occidentale que pour les pays d'Europe centrale et orientale; ces derniers passent, en effet, d'un monopole quasi public de la santé à la mise en place d'offres pluralistes issues également du secteur privé.

      Cette situation s'explique également par le fait que dans la plupart des pays européens, la responsabilité de l'exercice des professions de santé relève quasi exclusivement des ordres et l'Etat n'a généralement pas la faculté de s'adresser directement aux professionnels.

7.       Force alors est de constater que cette information qui circule et s'applique avec difficultés parmi les professionnels est quasi inexistante pour le patient et le simple citoyen.

      Cette carence devient chaque jour plus importante; l'étiologie des maladies est en effet de moins en moins monocausale; de ce fait, tant la prévention que le traitement nécessitent l'intervention d'équipes multidisciplinaires dont les membres doivent être informés et formés à toutes les responsabilités et pratiques de chacun.

      Actuellement, la formation des intervenants sanitaires à l'équipe multidisciplinaire est préconisée par les organisations internationales; au niveau national, cette formation est quasi inexistante.

Objectif

8.       L'objectif est de définir et de créer une structure qui serait non contraignante et valable pour tous les prestataires de soins et qui consisterait en l'adoption par ceux-ci d'un «engagement de qualité» en matière de santé. Cet engagement se traduirait par l'affichage public des principaux textes de l'Organisation mondiale de la santé et du Conseil de l'Europe touchant à la promotion de la qualité des soins et impliquerait le respect de leurs prescriptions.

9.       Cet affichage interviendrait dans les locaux où des soins sont dispensés ou encore dans les salles d'attente des hôpitaux, des cabinets médicaux et chirurgicaux, des laboratoires d'analyses et de biologie ou tout autre lieu où le citoyen, et notamment le patient, peut s'informer et s'éduquer à la santé. Lorsque ces textes sont rédigés en des termes encore trop techniques et par là même difficilement compréhensibles par le patient, il conviendrait d'élaborer des versions «simplifiées» ou de les accompagner de notes explicatives.

Modalités de réalisation

10.       Différentes réflexions doivent être faites à cet égard et ce, tout d'abord dans le domaine juridique. C'est à dessein que l'on parle d'«engagement de qualité» et non de «label de qualité». En effet, la notion de label implique généralement un lien contractuel synallagmatique réglementé par le droit privé. L'«engagement de qualité», tel que développé dans les pays anglo-saxons, repose sur la volonté soit personnelle d'un professionnel, soit collective dans le cadre d'une structure appropriée de se soumettre à des règles dont l'application ne relève pas nécessairement du domaine juridique. Il suffit de prendre comme exemple le code de déontologie auquel se sont soumis volontairement les mass media britanniques en ce qui concerne la publicité sur l'alcool, le tabac et/ou autres produits nocifs.

11.       En contrepartie de cet engagement, le Conseil de l'Europe et ses partenaires pourraient délivrer une attestation indiquant que le professionnel s'est volontairement engagé à afficher dans ses locaux les textes pertinents desdites organisations et à respecter les normes internationalement établies afin de promouvoir l'amélioration de la qualité des soins et leur harmonisation au niveau européen.

      Matériellement, l'engagement officiellement souscrit par un médecin, un laboratoire ou un hôpital, etc. devrait se traduire par la mention sur la plaque professionnelle, sur le papier à lettre, de la phrase suivante: «Médecin..., hôpital..., signataire de l'engagement de qualité en matière de santé du Conseil de l'Europe».

      Il serait très souhaitable que l'enregistrement de l'engagement s'opère soit par le biais des ordres professionnels compétents et des académies, soit en étroite collaboration avec ces derniers.

12.       Toujours sur le plan juridique, il est à souligner que si l'on parle d'un «label de qualité», il convient de définir clairement les obligations de celui qui l'octroie, parallèlement, les responsabilités de celui qui s'y soumet et éventuellement la sanction en cas de non-respect.

      Quant à l'«engagement de qualité», l'obligation se limite à l'affichage des règles laissant chaque citoyen libre d'en juger la mise en application sur le terrain, mais aussi des suites éventuelles à donner: si par exemple le patient constatait le non-respect flagrant, voire répété, des règles internationales, il pourrait s'en ouvrir au personnel soignant et, en l'absence de justifications convaincantes, décider librement de changer de praticiens ou de laboratoires, ce qui constituerait une sélection par la qualité.

13.       Une solution satisfaisante serait d'octroyer l'«engagement de qualité» en accord avec les ordres professionnels compétents et les académies concernées; cela permettrait au citoyen et au patient d'adresser leurs remarques et leurs commentaires à ces derniers, chargés alors de décider des suites pertinentes à donner.

14.       Il faut souligner que cette proposition vise essentiellement au développement de la prévention primaire et de l'éducation pour la santé, susceptibles de créer des citoyens responsables de leur «capital santé», qui soient capables d'apprécier la qualité des soins prodigués par les professionnels au regard des règles internationales établies; elle ne vise pas, par ce biais, à exacerber les critiques de clients devenus «censeurs», mais veut promouvoir une collaboration positive entre les différents partenaires.

      En effet, le niveau de connaissances culturelles du citoyen européen allié à la démocratisation du langage médical permettent aujourd'hui d'envisager une telle collaboration, chose encore difficilement concevable dans un passé récent.

15.       L'un des «pères» de la santé moderne, le professeur Aujeleu (ancien directeur général de la Santé en France), avait coutume de dire que le plus grand levier du progrès dans ce domaine était l'éducation pour la santé des individus permettant des choix cognitifs, moteurs de la promotion de la qualité des soins.

      L'objectif poursuivi par la présente initiative tient particulièrement compte de cette vision moderne tout en recherchant la collaboration entre soignant et patient, mais aussi entre professionnels eux-mêmes. Par le choix de l'engagement de qualité, on introduit la notion de marketing et de rentabilité, ce qui ne change en rien la destination sociale des professions de santé.

16.       Ceux qui ont la chance de fréquenter les organisations internationales en contribuant scientifiquement à leurs travaux sont souvent stupéfaits de la production et de la qualité des recherches effectuées à l'échelle internationale et de la pertinence des différentes recommandations élaborées.

      Ces études ou textes réglementaires ─ à l'exception de ceux contraignants comme le sont les conventions du Conseil de l'Europe une fois signées et ratifiées par les Etats membres ─ demeurent l'apanage d'une élite restreinte, composée de professionnels privilégiés ou encore de correspondants «initiés» qui fréquentent les organisations internationales.

17.       Le rôle de la commission des questions sociales, de la santé et de la famille du Conseil de l'Europe est essentiellement de promouvoir les études et les réglementations internationales tout en veillant à leur assurer la plus large application possible. La proposition ici présentée s'inscrit parfaitement dans cette démarche politique d'initiative, de soutien et d'évaluation des différentes composantes d'une politique moderne de santé et de progrès social.

18.       Une analyse par secteur des textes élaborés ou des normes adoptées par les organisations internationales permet d'opérer une sélection et de retenir pour publication des textes pertinents les grands domaines suivants:

      ─ les structures de la santé (disposition concernant les bâtiments, locaux, sanitaires, dimensions, étude de l'implantation des services, contraintes des services, installations techniques, appareils, mais aussi bien-être et respect de la vie privée des patients à l'intérieur de ces structures);─

      ─ l'hygiène (hygiène de l'individu, hygiène collective, hygiène de la préparation des produits alimentaires, hygiène hospitalière et des laboratoires, hygiène dans les cabinets de médecins, salles d'attente, services d'hygiène);─

      ─ les laboratoires d'analyses et d'investigations cliniques (dispositions concernant les bâtiments, l'utilisation d'appareils, de réactifs et leur manipulation, évacuation de liquides organiques et autres, traitement des déchets);─

      ─ la transfusion sanguine (fractionnement du sang et autres, dispositions matérielles qualitatives et déontologiques, etc.);─

      ─ les personnels sanitaires (formation, uniformes professionnels, comportement sur les lieux de travail, à l'égard des clients, patients, etc.);─

      ─ l'éducation pour la santé et la prévention primaire (normes, stratégies et leur application, préparation des campagnes, participation des citoyens et des patients auprès des professionnels dans l'élaboration des messages, etc.);─

      ─ l'action spécifique de prévention, de traitement et de réadaptation de certaines maladies (maladies cardio-vasculaires, cancers du poumon, de l'intestin, de la prostate, maladies féminines, maladies sexuellement transmissibles, etc.);─

      ─ la bioéthique.Ev

Evaluation

19.       Le système préconisé ne peut se concevoir sans une évaluation permanente au niveau local et professionnel et périodique au niveau international; il serait en effet inconcevable d'octroyer des «engagements de qualité» sans en vérifier l'application dans le temps et dans l'espace.

20.       Des formes appropriées pour cette évaluation devraient être mises au point en accord avec les académies de médecine, les ordres de médecins et la commission des questions sociales, de la santé et de la famille de l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe.

21.       Le client-patient devrait être étroitement associé car, comme ce rapport l'a mis en relief, il peut et doit jouer un rôle essentiel dans la collaboration patient-soignant ainsi que dans la promotion de la qualité des soins de par l'exercice de son pouvoir discrétionnaire quant au choix des prestataires.

Conclusions

22.       Pour conclure, le rapporteur veut souligner que la proposition faite dans ce rapport soulève encore de nombreuses questions quant à ses modalités et son application effective. Certains éléments de réponses ont été apportés, le plus souvent à titre indicatif; d'autres solutions sont toujours envisageables. Si cette initiative rencontre l'agrément de l'Assemblée parlementaire, il conviendrait de confier à un groupe de travail restreint de consultants le soin d'en approfondir l'étude, notamment dans ses modalités pratiques.

23.       Outre la présence du rapporteur parlementaire chargé de la question, ce groupe de travail serait constitué de trois experts, l'un désigné par le Comité européen de la santé (CDSP), un deuxième par l'Organisation mondiale de la santé et le troisième par l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe. Les travaux se feraient en coopération avec les académies de médecine et les ordres professionnels et devraient aboutir à la formulation de recommandations précises. Le Parlement européen pourrait également utilement être associé aux travaux.

Commission chargée du rapport: commission des questions sociales, de la santé et de la famille.

Implications budgétaires pour l'Assemblée: néant.

Renvoi en commission: Doc. 7082 et Renvoi n° 1943 du 18 mai 1994.

Projet de recommandation: adopté à l'unanimité par la commission le 6 décembre 1994.

Membres de la commission: M. Rathbone (Vice-Président), M. Marques (Vice-Président), M^mes Andnor, Albrink, MM. Andriukaitis, Banks, Blœtzer, Bowden (Remplaçant: Cox), Brugger, Bugli, Buzatu, Curto, Dees, Deguara, Dionisi, M^me Fleetwood, MM. Geoffroy, Gouteyron, M^me Guourova, M. Gusenbauer, M^me Halonen, M. Hegyi, M^me Høegh, MM. Jacquat (Remplaçant: Daniel), Kotsonis, Koucký, Laanoja, van der Maelen (Remplaçant: Monfils), Maginas, Małachowski, Mazzone, Meyer zu Bentrup, Mozetič, Mulvihill, M^me Van Nieuwenhoven, M. Ottenbourgh, M^lle Özver, MM. Palacios, Paunescu, Pini, M^me Ragnarsdottir, MM. Raška, Regenwetter, Reimann, Robles Orozco, Schwimmer, M^me Soutendijk-van Appeldoorn, MM. Vajda, Wielowieyski, M^me Wohlwend, MM. Wolfgramm, Yürür.

N.B. Les noms des membres présents à la réunion sont indiqués en italique.

Secrétaires de la commission: M^mes Coin et Meunier.